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（FAX送信先：03-3573-8808） |
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| FAXでご注文される方は、このページをプリントしてお使い下さい。 |
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| 商品コード |
商品名 (サイズ・カラー） |
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数 量 |
単 価 |
金 額 |
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| 小計10,000円以上の場合 送料は無料です。 |
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小計 |
円 |
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| (送料は[お届け方法]ページ掲載の商品送料をご覧下さい。) |
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送料 |
円 |
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| 支払方法の代金引換をご選択の場合下記手数料をご記入下さい。 |
手数料 |
円 |
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| ●小計1万円までは315円 ●1万円〜3万円までは420円 ●3万円〜10万円までは630円 |
計 |
円 |
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| 必要事項をご記入ください。※のマークは入力必須のフィールドです。 |
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| ▼お支払・配達方法 |
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| 配達業者 |
ヤマト運輸 |
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| 支払方法 ※ |
□銀行振込 □代金引換（□小計1万円まで □1万円〜3万円まで □3万円〜10万円まで） |
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| 銀行振込をご希望の場合[お支払方法]ページ記載指定銀行口座への前払いとなっております。 |
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| 振込手数料は、お客さまのご負担でお願いいたします。 |
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| 配達日時 |
希望日： 月 日 |
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時間帯：□午前中 □12-14 □14-16 □16-18 □18-20 □20-21 |
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| ▼ご注文者 |
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| お名前 ※ |
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(例
: 山田 太郎) |
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| ふりがな |
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(例
: やまだ たろう) |
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| 電子メール
※ |
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(例
: taro@email.xx.jp) |
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| 郵便番号 ※ |
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(例
: 100-1234) |
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| ご住所 ※ |
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(都道府県) |
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| 電話番号 ※ |
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(例
: 03-1234-1000) |
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| FAX番号 |
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(例
: 03-1234-1001) |
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| ▼配送先
（ご注文者の住所と配送先が異なる場合） |
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| お名前 |
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(例
: 山田 太郎) |
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| ふりがな |
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(例
: やまだ たろう) |
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| 郵便番号 |
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(例
: 103-1234) |
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| ご住所 |
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(都道府県) |
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| 電話番号 |
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(例
: 03-1234-1000) |
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| FAX番号 |
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(例
: 03-1234-1001) |
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| ▼その他 |
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| 連絡事項 |
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Pure |
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